Durerea lombară cronică

Introducere: de ce durerea lombară cronică este un subiect esențial

• Durerea lombară – adică durerea localizată în regiunea inferioară a spatelui, între ultima coastă și fosa pelviană – este una dintre primele cauze de dizabilitate la nivel global.

• Când durerea persistă mai mult de 12 săptămâni, se clasifică ca cronică (CLBP).

• În literatura de specialitate, zona fizioterapiei s-a concentrat intens pe CLBP datorită impactului social și economic, diversității intervențiilor posibile și dificultății de optimizare a tratamentului.

• Un studiu bibliometric recent arată că din 2018 încoace literatura științifică pe tema fizioterapiei şi CLBP a cunoscut o creștere exponențială. PubMed+1

• O recenzie recentă (2017‑2023) a analizat eficiența diferitelor intervenții de fizioterapie în CLBP, evidențiind ce metode au cele mai solide dovezi. PubMed

Prin urmare, CLBP este o alegere potrivită pentru un articol aprofundat, de mare relevanță clinică și de interes pentru cititorii tăi.

Patofiziologie și mecanisme implicate

Pentru a trata eficient, este esențial să înțelegem cum apare și cum se întreține durerea lombară cronică:

1. Mecanisme nociceptive periferice

   • Leziuni sau iritații structurale (disc intervertebral, ligamente, fascii, articulațiilor facetare, mușchi, sacroiliacă) pot genera semnale dureroase.

   • Inflamația locală, microtraumatismele repetate, degenerarea discală sau modificările biomecanice (aliniamente greșite) contribuie la sensibilizare periferică.

2. Sensibilizare centrală / plasticitate neurală

   • În CLBP, sistemul nervos central (măduva, talamus, cortex) poate deveni „hipersensibil” la stimuli care înainte nu provocau durere — este fenomenul de sensibilizare centrală.

   • Durerea nu mai reflectă strict leziunea tisulară, ci modul în care creierul interpretează semnalele — în context psihologic, emoțional, cognitiv.

   • În literatura de fizioterapie contemporană, conceptul științelor durerii (Pain Sciences) a modificat abordările clasice: se consideră că „durerea nu e semnal direct de leziune” și „durerea nu este un indicator fiabil al deteriorării tisulare”. PubMed

3. Factori de risc și întreținere

   • Sedentarism, postură vicioasă prelungită, slăbiciune musculară (în special musculatura stabilizatoare a trunchiului), dezechilibre musculare, exces de greutate, disfuncții la nivelul centrilor de echilibru și propriocepție.

   • Factori psihosociali: stres, anxietate, frică de mișcare (kinesiophobia), atitudini negative, depresie, obiceiuri maladaptative (avoidance).

   • Comorbidități: osteoartrita, spondilolisteza, hernii discale degenerative.

Cauze și factori de risc

Iată câteva cauze și factori predispozanți care sunt adesea întâlniți în CLBP:

• Degenerare discală (deshidratare, fisuri ale inelului fibros)

• Proeminență sau hernie de disc

• Îngustare de canal (spinal stenosis)

• Modificări degenerative ale articulațiilor intervertebrale (artroza facetelor)

• Instabilitate lombară segmentară

• Disfuncții ale articulației sacroiliace

• Traume minore repetate, microtraume de supraîncărcare

• Slăbiciunea musculaturii lombare și abdominale

• Dezechilibre între mușchii agonisti/antagonisti

• Lipsa activității fizice, sedentarism

• Factori genetici

• Suprasarcină mecanică prin greutăți, mișcări bruște, postura îndelungată

• Factorii psihosociali (stres, depresie, gânduri catastrofice, evitarea mișcării)

Este important să menționăm că în CLBP nu întotdeauna există o leziune structurală clară identificabilă — adesea se vorbește de „non-specific low back pain”, adică durere lombară cronică nespecifică.

Simptome și semne caracteristice

În CLBP, semnele și simptomele pot fi variate, în funcție de severitate, mecanisme implicate și de factorii individuali:

• Durere persistentă locală în zona lombară (regiunea L1–L5)

• Irradiere — uneori durerea poate iradia spre fese, coapse, dar de regulă nu depășește genunchiul (spre deosebire de “sciatică” clasică)

• Rigiditate la trezire sau după perioade prelungite de inactivitate

• Limitarea mobilității (flexie, extensie, rotație)

• Durere agravată de stat în picioare, flexiune, ridicări de greutăți, torsiuni sau sedentarism îndelungat

• Spasme musculare locale

• Creșterea duratei de recuperare după efort

• Fenomene de sensibilizare – hipersensibilitate la palpare, zonă de „alodinia” sau „hiperalgezie”

• Aspecte psihologice asociate: teama de mișcare, anxietate legată de agravare, percepția că nu mai pot controla durerea

Este crucial ca fizioterapeutul să facă screening pentru semne de alarmă („red flags”) — care ar putea sugera patologie serioasă (neoplasm, infecție, fractură, compresie neurologică gravă). Un studiu danez pe peste 1,5 milioane de tratamente de fizioterapie a estimat că prevalența patologiei grave este de ~2,3 %. PubMed+1

Un alt studiu recent din Austria investighează capacitatea fizioterapeuților de a recunoaște semnele de patologie serioasă (utilizând “vignettes clinice”) și evidențiază că încă există provocări în educație și formare continuă. BioMed Central

Tratament: abordări moderne și dovezi recente

Tratamentul fizioterapeutic al CLBP trebuie să fie multimodal, individualizat și să vizeze nu doar structurile locale, ci și mecanisme centrale și factorii psihosociali.

Principii generale

1. Educație a pacientului
   Este esențial să înțeleagă mecanismele durerii, să reducă frica de mișcare și să accepte că nu tot disconfortul indică vătămare.
   Abordarea „behaviorală-educațională” este parte integrantă din tratament.

2. Exercițiu terapeutic activ (active therapies)

   • Antrenament al musculaturii profunde (core, multifidus, transversus abdominis)

   • Exerciții de stabilizare și control neuromotor

   • Exerciții de flexibilitate și mobilitate (cu progresie atentă)

   • Antrenament aerob moderat
     Literatura arată că exercițiul (în combinație cu educația) este printre cele mai bine susținute metode în CLBP. PubMed+2PubMed+2

3. Terapie manuală și manipulări (mobilizări, tehnici de țesut moale, stretching asistat)
   Pot fi utilizate ca suport pentru a facilita mobilitatea segmentară și confortul pacientului, dar, de obicei, ca parte a unui plan mai amplu.

4. Intervenții pasive și fizioterapie adjunctivă

   • Terapie cu ultrasunete, laser, stimulare electrică transcutanată (TENS) – dovezile sunt mixte

   • Terapie cu caldă/rece, electroterapie

   • Modalități moderne (realitate virtuală, biofeedback, telereabilitare) – domenii emergente și promițătoare

5. Abordare biopsihosocială

   • Intervenții cognitive și psihologice (terapie cognitiv-comportamentală, mindfulness)

   • Managementul stresului

   • Încurajarea activității progresive (terapie graduală)

   • Integrarea psihologului sau a psihiatrului în cazurile complexe

6. Monitorizare și ajustare continuă
   Planul terapeutic trebuie reevaluat periodic, cu ajustări în funcție de progres, toleranță și feedbackul pacientului.

Dovezi și tendințe recente

• O revizuire cuprinzătoare a intervențiilor de fizioterapie (din 2017 până în octombrie 2023) a evidențiat că combinațiile de exercițiu + manual + educație aduc cele mai bune rezultate, în special în reducerea durerii și îmbunătățirea funcției. PubMed

• În 2024, o recenzie în Frontiers arată că tehnicile de fizioterapie combinate cu tratamente convenționale pot ameliora simptomele depresive asociate în populația vârstnică. Frontiers

• În domeniul inteligenței artificiale, un studiu recent sistematic arată utilizarea modelelor de învățare profundă (deep learning) pentru evaluarea și decizia terapeutică în patologii musculo-scheletice, ceea ce poate fi aplicabil și în CLBP în viitor. PubMed

• Tehnologiile emergente precum telereabilitarea și roboterapia asistată au potențial mare: de exemplu, un sistem Kinect-based (KiReS) poate adapta exercițiile de reabilitare pe distanță cu feedback, inclusiv pentru afecțiuni ortopedice (șold, umăr) — model care, tehnic, poate fi extins și la regiunea lombară. arXiv

• În robotica asistată, un demers (BATON) integrează un model musculoscheletal pentru a preveni suprasolicitarea tendonului la reabilitarea coafei rotatorilor — concept aplicabil la optimizarea traiectoriilor de exercițiu și pentru zona lombară. arXiv

Protocol sugerat (exemplu orientativ)

FazăObiectivIntervenții sugestiveFază inițială (0–4 săptămâni)Reducerea durerii și tonus muscular, educație, mobilitate ușoarăEducație, mișcări ușoare active, stretching, mobilizări segmentare, modalități pasive (uscă, rece)Fază intermediară (4–12 săptămâni)Întărire, stabilizare, creșterea toleranței la sarciniExerciții progresive de stabilizare, control motor, propriocepție, activități funcționaleFază avansată / întreținereÎntoarcerea la activități normale și prevenție recidivăExerciții de forță, rezistență, program personalizat, educație continuă

Prevenție și strategii de reducere a riscului recidivelor

Prevenția este cheia, mai ales în contextul frecvenței mari a recidivelor în durerea lombară cronică:

1. Activitate fizică regulată
   Exercitul moderat aerob (mers, înot, bicicletă) susține sănătatea structurilor spinei și metabolismul.

2. Întărirea musculaturii stabilizatoare
   Program de exerciții sistematice pentru musculatura profundă a trunchiului (core) și forță globală.

3. Învățarea posturii și ergonomiei

   • Adoptarea pozițiilor corecte la birou, la ridicat greutăți

   • Pauze active frecvente

   • Ajustarea scaunelor, birourilor, stațiilor de lucru

4. Controlul greutății corporale
   Evitarea suprasarcinii mecanice asupra coloanei prin greutate excesivă.

5. Flexibilitate și mobilitate regulată
   Exerciții de stretching periodic pentru lanțurile musculare (hamstrings, flexori de șold, dorsali).

6. Educarea comportamentului activ și evitarea fricii
   Promovarea mișcării și evitarea sedentarismului și a evitării mișcării din teamă.

7. Evaluare periodică și intervenție timpurie
   La primele semne de durere repetitivă — consult și intervenție — pentru a împiedica cronicizarea.

Provocări și direcții de viitor

• Încă multe cazuri de CLBP rămân „non‑specifice” — adică nu se poate identifica cu precizie cauza structurală.

• Integrarea factorilor psihosociali și a durerii centralizate în practica fizioterapiei este o provocare continuă.

• Necesitatea unor studii randomizate mari, robuste, care să compară strategiile multimodale (exercițiu + terapie manuală + intervenții cognitive) pentru subgrupuri de pacienți.

• Tehnologii emergente — inteligență artificială, realitate virtuală, telereabilitarea, roboți asistivi — pot optimiza individualizarea tratamentului și accesul la terapie.

• Formarea continuă a fizioterapeuților pentru recunoașterea semnelor de patologie gravă (red flags) rămâne esențială. Un studiu recent relevă faptul că fizioterapeuții noi emit provocări în recunoașterea patologiilor grave și solicită mai mult suport în educație și ghiduri.